Testbanner with link
Testbanner

Aanvraag betonherstellingsadvies

1. Aard van de aanvraag

U dient minstens één reden aan te duiden

2. Identificatie aanvrager

U dient minstens één waarde aan te duiden

Gelieve de naam van uw organisatie in te vullen.

Gelieve uw ondernemings- of BTW-nummer in te geven,

Gelieve uw naam en voornaam in te geven.

Gelieve uw straat en huisnummer in te geven.

Gelieve uw postcode en gemeente in te vullen.

Gelieve een geldig e-mailadres in te vullen.

Gelieve uw telefoonnummer in te geven.

3. Identificatie project

U dient minstens één type aan te duiden.

Plaats

Gelieve de straat en huisnummer van het project in te vullen.

Gelieve de postcode en gemeente van het project in te geven.

4. Korte beschrijving problematiek

Gelieve een korte uitleg te geven over het probleem.

5. Korte formulering van uw aanvraag

Gelieve een korte uitleg te geven over uw aanvraag.

6. Digitale reportage

Een gelimiteerde reeks foto’s van het vermelde probleem (max. 5 foto’s)

Invalid Input

Alg. opmerking

Deze aanvraag wordt ter kennis gebracht van al onze leden, met vraag, indien interesse, met u rechtstreeks contact op te nemen, echter kunnen wij niet garanderen dat dit effectief ook zal gebeuren, gezien dit van vele factoren afhangt, waar wij geen invloed op hebben.
Daarom zullen we na +/- een maand terug met u contact nemen om dit te evalueren.